Parlem amb la Dra. Ampar Cuxart, tota una vida dedicada a la medicina física.

Hablamos con la Dra. Ampar Cuxart, toda una vida dedicada a la medicina física.

Avui parlem amb la Dra. Ampar Cuxart, que durant més de deu anys ha estat Cap del Servei de Medicina Física i Rehabilitació de l'Hospital Vall d'Hebron, també ha coordinat durant molts anys la Unitat d’Espina Bífida i ha presidit durant quatre anys la Societat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació (SCMFiR), promovent el desenvolupament de l’especialitat de medicina física i rehabilitació i contribuint a la millora científica dels membres de la societat.

Pregunta (P): Després de tota una trajectòria en medicina física i rehabilitació, com descriuries a grans trets l’evolució de l’especialitat durant tota la teva carrera i on la situaries en l’actualitat?

Ampar Cuxart (A.C): L’any 77, quan jo vaig començar l’especialitat, allò era molt diferent del que és ara, un altre món en molts sentits. Vaig estar 3 anys fent l’especialitat a l’Hospital de Vall d’Hebron i quan vaig acabar, vaig marxar als EE.UU. per treballar durant 2 mesos amb la Doctora Jacquelin Perry, una metgessa que havia publicat articles molt interessants i de la qual vaig voler aprendre. Aquesta experiència va canviar la filosofia de la meva professió, vaig viure una especialitat molt desenvolupada i en un país més desenvolupat. El fet és que la rehabilitació és una especialitat de país ric, en el sentit que tracta les seqüeles d’una malaltia, d’una cirurgia o de qualsevol cosa que deixi una conseqüència negativa. En els països on la preocupació és disminuir la mortalitat infantil o disminuir la taxa d’infeccions, per exemple, la rehabilitació és important, però va al darrera.

En definitiva, a EE.UU. vaig descobrir una especialitat molt avançada en un hospital públic, que anava en la línia del que jo creia que havia de ser, especialment en els equips multidisciplinaris: els protèsics i tècnics ortopèdics treballaven conjuntament amb els metges per desenvolupar les millors pròtesis, etc. A Espanya l’any 81 tot això just començava. El meu cap a la Vall Hebron també havia estat als EE.UU. de jove i en aquest sentit connectàvem, ambdós teníem la idea de conduir la rehabilitació cap a la mateixa direcció, i això és el que a grans trets he anat desenvolupant durant tota la meva vida professional com a metgessa i com a responsable d’un servei. Podem dir que Catalunya ha estat capdavantera en aquest procés, però actualment la rehabilitació està ben posicionada a tota Espanya, té una entitat pròpia i una solvència que fa 40 anys no tenia. No és una especialitat que es discuteixi, quan abans s’havia d’estar discutint sempre si havia o no havia de ser.

(P): Quina importància ha tingut la definició d’un catàleg ortoprotètic?

(A.C): El catàleg ortoprotètic va començar a Espanya a finals dels anys 80-90 i té una tradició. Abans hi havia catàlegs de productes ortoprotètics de caire més aviat comercial, i a partir d’aquí, alguns companys de professió juntament amb altres professionals, van començar a treballar per a la seva professionalització, és a dir, perquè els professionals poguéssim trobar el que necessiten els pacients i prescriure’ls la pròtesi adient. Per a prescriure s’han de tenir en compte molts factors i en aquest aspecte cadascú ha de complir el seu paper: el metge rehabilitador és el que diagnostica la discapacitat i prescriu el tractament (inclosa una pròtesi), el fisioterapeuta és qui aplica un tractament físic, el terapeuta ocupacional és el que aplica un altre tipus de tractament encaminat a reeducar les activitats diàries, i el tècnic ortopèdic és el que construeix o adapta el que el metge ha prescrit.

El catàleg no és estàtic sinó que va evolucionant. Jo em vaig incorporar a la comissió de control l’any 95, i des d’aleshores he seguit al Ministeri com a experta i encara hi segueixo, perquè sempre hi ha elements que queden obsolets i cal treure i n’hi ha que cal afegir. És un catàleg finançat amb recursos públics i per tant cal invertir els diners molt bé. Així per exemple amb la revisió del 95 ens vam adonar que el que més despesa generava eren les plantilles, que tenen una eficàcia molt discutible, de manera que això es va ajustar. Aquesta revisió va comportar la modernització del catàleg que es va fer de manera molt curosa i seriosa. Catalunya i València són les dues comunitats d’Espanya que més hi han treballat, on jo crec que es té un control de la prescripció més correcte i on els pacients tenen realment el que necessiten.

(P): Entre el 2005 i el 2009 vas presidir la Societat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació (SCMFiR). Quin paper han tingut les societats científiques en tot això i quina va ser la teva experiència durant aquells 4 anys?

(A.C): Les societats científiques són molt importants perquè és on recau la responsabilitat de parlar des de l’especialitat en tots els àmbits de la sanitat pública. Quan el Departament de Salut vol fer alguna revisió, posar en marxa un programa, etc., crida les societats científiques en cadascuna de les especialitats. Per tant, són les que promouen, adeqüen, defensen, modernitzen l’especialitat que sigui.

La meva experiència va ser molt bona. Llavors, el Departament de Salut estava dirigit per la Marina Geli que, a més de creure molt en la sanitat pública, es va interessar per la discapacitat i la rehabilitació, de manera que vam tenir molt contacte amb ella. Encara ens trobem en fòrums de discapacitat i sempre parlem, perquè vam acabar tenint una certa relació. Vaig treballar en el Pla Director de les malalties reumàtiques i l’aparell locomotor, on hi va haver de tot, perquè sempre hi ha especialistes que volen més protagonisme i això sempre s’ha de gestionar, però en conjunt la valoració que faig de l’experiència és bona i n’estic satisfeta.

(P): En els darrers anys hi ha hagut molts avenços en el camp de la ciència robòtica aplicada a la Medicina i en l'enginyeria biònica. Com veus el futur de la recerca en pròtesi?

(A.C): Bé, aquí a Espanya, el tema de la protètica i l'ortopèdia mai s'havia pres de manera massa seriosa, en el sentit que una pròtesi pot ser més o menys funcional, però no pot tenir conseqüències greus com les que podria tenir una cirurgia o un fàrmac. Amb l'arribada de la crisi, donat que a la salut pública el capítol de despesa en protètica és important, es veu la necessitat de revisar si tot el que es prescriu es prescriu correctament, si és necessari i si ho fa qui en sap, en hospitals amb prou coneixement. És a dir, es revisa si es fa d'una manera en la qual els pacients treguin el màxim rendiment i, en definitiva, si es prescriu de manera rentable.

El tema de la recerca és un aspecte més recent. En els últims sis o set anys, en rehabilitació hem fet aliances amb els centres d'investigació de les universitats, unint la clínica amb el coneixement d'enginyeria, i hem treballat bastant en el camp de la realitat virtual. Així, en recerca anem avançant, però aquí un dels problemes principals és el finançament. Per exemple, en el camp de la pròtesi hi ha l'endopròtesi, o la col·locació de capçals per poder ajustar la pròtesi sense haver de fer encaixos, etc., tot això són avenços que a Suècia es fan de manera més regular, però que aquí costa més de tirar endavant.

(P): Des de l’Associació d’Amputats d’Espanya (ANDADE) afirmen que la sanitat espanyola subvenciona pròtesis molt bàsiques que no aporten la qualitat de vida necessària, i qualifiquen d’ imprescindible el finançament públic de pròtesis més modernes, lleugeres, no lesives, tal com segons afirmen, passa a tots els països europeus excepte a Espanya i Portugal. Quina és la seva visió?

(A.C): Crec que és una afirmació molt “de titular” però no crec que reflecteixi la veritat. Crec que a Espanya el pacient té un bon nivell de pròtesi que no ha de pagar, per tant no hi estic d’acord.

A Catalunya l'administració abona la despesa de cada pacient directament a l'ortopèdia, la qual cosa suposa un avantatge molt important per al pacient perquè no ha d'avançar diners. Hi ha comunitats espanyoles on el pacient els ha d'avançar i després se'ls hi retorna. També hi ha comunitats en les quals, com estan treballant amb preus d'un catàleg del 2008, han de pagar una mena de plus per accedir al que els hi recepta el metge. En resum, encara que treballem amb un catàleg del 2008 i les ortopèdies hagin anat assumint despeses derivades de l'antiguitat de les tarifes, el pacient té un bon nivell de pròtesi. El Ministeri està fent una revisió a fons des de l'any 2012, el que passa és que per diferents problemes polítics, etc,. no l'ha acabat i hi ha comunitats que no han actualitzat els seus catàlegs perquè estan pendents del que digui el Ministeri. El que es prescriu si podria ser millor, però tampoc hem d'oblidar que el nostre país no és un país ric, no produeix petroli ni res que doni molts diners. Potser si no hi hagués tanta corrupció ni tant robatori tindríem més pressupost per a la sanitat, però tot i així, Espanya és un país que s'ha d'ajustar als seus ingressos i no podem pensar que som un país com Suècia amb vuit milions d'habitants o com Noruega amb set milions d'habitants i petroli.

Per altra banda hi ha coses que no s’expliquen. Aquí a Catalunya, a una noia amputada d’extremitats superiors que era pianista, se li va prescriure una pròtesi biònica perquè pogués seguir tocant el piano. Això no ho contempla el catàleg d’ortopròtesi, però aquesta noia té una pròtesi biònica i no se l’ha pagat ella.

(P): Una de les primeres causes d’amputació són els traumatismes. Recentment, i per primera vegada, una víctima de trànsit (Núria Planas) ha aconseguit un acord amb la companyia del vehicle que la va envestir, reconeixent-li aquest dret vitalici. Creus que aquest cas hauria de servir de precedent?

(A.C): Sí, hauria de ser sempre així. Anys enrere tota la despesa producte d’un accident de trànsit era finançada pel sistema públic de salut, perquè els pacients eren atesos per la sanitat pública i perquè ningú reclamava que les companyies d’assegurances abonessin aquesta despesa. Més endavant, els hospitals públics van començar a demanar-ho, i així les companyies van començar a facturar la despesa d’aquest tipus de pacient, incloses les pròtesis.

Per altra banda però, quan hi havia un accident amb conseqüències més greus, hi havia un judici a partir del qual es pagava una indemnització al pacient perquè aquest pogués fer front a la despesa generada per la seva lesió. I molta gent s’ho gastava en altres coses (pisos o cotxes, etc,), de manera que de la lesió se n’acabava fent càrrec la sanitat pública. Perquè això no passi, es demana que la companyia que es faci càrrec de la pròtesi tota la vida, i en el cas de la Núria Planas ha estat així.

(P): Un dels reclams per part d’ANDADE és que els hospitals incloguin equips multidisciplinaris per atendre aquest col·lectiu. Al març d’aquest mateix any, vas rebre un homenatge per part de la SCMFiR, que va reconèixer la teva tasca com l’actiu que ha portat a la Vall d’Hebron ser reconegut com un dels centres capdavanters en rehabilitació a Catalunya, als camps de l’assistència, la docència i la recerca. Com a cap (fins fa uns mesos però durant més de 10 anys) del Servei de Medicina Física i Rehabilitació, quines fites s’han aconseguit en aquest aspecte?

(A.C): La Vall d’Hebron té el servei de rehabilitació més gran i complert de tota Catalunya i probablement de tota Espanya; però la base de la rehabilitació són els equips multidisciplinaris, i en aquest sentit molts serveis a Espanya fa anys que funcionen així.

En el tema concret dels amputats però, encara que avui en dia poden ser tractats a qualsevol hospital, n’hi ha alguns que estan molt més preparats que d’altres. Si un metge fa una pròtesi cada sis mesos la farà pitjor que un que en fa una cada tres dies, i si a més aquest metge disposa de tot l’equip adequat, òbviament la prescripció de la pròtesi i l’atenció serà molt més encertada. Si el professional no està ben especialitzat en el tema, prescriu el que li diu el tècnic ortopèdic, i a l’hora de la veritat el pacient sovint no treu el rendiment que hauria de treure, de manera que aquest acaba anant a un centre de rehabilitació i el metge ben especialitzat li diu que la seva pròtesi no està ben indicada. Sovint les pròtesis s’han de canviar per una indicació incorrecta i això suposa un augment innecessari de la despesa pública. Per això, és molt important que cadascú faci el que sap fer, i que els metges només intervinguin quan ho saben fer. Crec que l’administració és qui ha de dir qui i qui no pot prescriure pròtesis, perquè hi ha hospitals que no reuneixen les condicions necessàries perquè un pacient obtingui el màxim benefici del seu tractament.

(P): Hi ha algun aspecte més en què la medicina de la rehabilitació hauria de millorar?

(A.C): Sí. Dins del que són les funcions dels metges rehabilitador – que són diagnosticar, prevenir i tractar la discapacitat- tenint en compte totes les eines que tenim al nostre abast, crec que caldria enriquir i fer ús de la relació metge - associacions de pacients.

Des de fa 39 anys m’he dedicat a l’espina bífida, una malaltia congènita molt discapacitant, i això m’ha fet tenir molta relació amb associacions de pacients catalanes, estatals i internacionals. Avui en dia les associacions de pacients han anat adquirint més coneixements, més organització i més solidesa i, el treball conjunt metge-pacient és un bon tàndem per obtenir els millors resultats i tractaments per als pacients que pateixen una discapacitat.

L’any passat, quan encara estava com a cap de servei, vam fer la Jornada de les associacions i els rehabilitadors d’accidents, en la que professionals de cada grup de patologies i les associacions corresponents ens vam dedicar a exposar la nostra visió del problema. Per a mi aquest és un exemple de com hem de treballar, perquè els metges podem fer una labor educativa pels pacients i els pacients ens poden transmetre les seves dificultats i altres aspectes que ajuden que la investigació s’orienti millor en el benefici del pacient.

I de fet ja s'està treballant en aquesta direcció. El que passa és que hi ha associacions més potents que d'altres; l'oncologia és una especialitat darrera de la qual hi ha molts diners i recerca, i això li genera moltes possibilitats. Però altres patologies més minoritàries, per a les quals no hi ha tractament com és el cas de l'espina bífida, segueixen un camí més lent. Per això crec que el metge rehabilitador les ha de fer costat.