Blog

Hoy hablamos con la Dra. Ampar Cuxart, quien ha sido durante más de diez años Jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Vall d'Hebron, quien también ha Coordinado durante muchos años la Unidad de Espina Bífida y ha presidido durante cuatro años la Sociedad Catalana de Medicina física y rehabilitación (SCMFiR), promoviendo el desarrollo de la especialidad de medicina física y rehabilitación, y contribuyendo a la mejora científica de los miembros de la sociedad.

Pregunta (P): Después de toda una trayectoria en medicina física y rehabilitación, ¿cómo describirías a grandes rasgos la evolución de la especialidad durante toda tu carrera y dónde la situarías en la actualidad?

Ampar Cuxart (A.C): En el año 77, cuando empecé la especialidad, aquello era muy diferente de lo que es ahora, otro mundo en muchos sentidos. Estuve 3 años haciendo la especialidad en el Hospital de la Vall d'Hebron y cuando terminé, me fui a EEUU para trabajar durante 2 meses con la Dra. Jacquelin Perry, una médico que había publicado artículos muy interesantes y de la cual quise aprender. Esta experiencia cambió mi filosofía de mi profesión, viví una especialidad muy desarrollada y en un país más desarrollado. El hecho es que la rehabilitación es una especialidad de país rico, en el sentido de que trata las secuelas de una enfermedad, de una cirugía o de cualquier cosa que deje una consecuencia negativa. En los países donde la preocupación es disminuir la mortalidad infantil o disminuir la tasa de infecciones, por ejemplo, la rehabilitación es importante, pero va detrás.

En definitiva, en EE.UU. descubrí una especialidad muy avanzada en un hospital público, que iba en la línea de lo que yo creía que debía ser, especialmente en lo que son los equipos multidisciplinares: protésicos y técnicos ortopédicos trabajaban conjuntamente con los médicos para desarrollar las mejores prótesis, etc. En España en el año 81 todo esto empezaba. Mi jefe en Vall d'Hebron també había Estado en EE.UU. de joven y en este sentido conectábamos, ambos teníamos la idea de conducir la rehabilitación hacia la misma dirección, y esto es lo que a grandes rasgos he ido desarrollando durante toda mi vida profesional como médico y como responsable de un servicio. Podemos decir que Cataluña ha estado líder en este proceso, pero actualmente la rehabilitación está bien posicionada en toda España, tiene una entidad propia y una solvencia que hace cuarenta años no tenía. No es una especialidad que es discuta, cuando antes siempre se discutía sobre si debía o no debía estar.

(P): ¿Qué importancia ha tenido la definición de un catálogo ortoprotésico?

(A.C): El catálogo ortoprotésico empezó en España a finales de los años 80-90 y tiene una tradición. Antes había catálogos de productos ortoprotésicos de carácter más bien comercial, ya partir de ahí, unos cuantos compañeros de profesión junto a otros profesionales, empezaron a trabajar para su profesionalización, es decir, para que los profesionales pudiéramos encontrar lo necesitan nuestros pacientes y prescribirles la prótesis adecuada. Para prescribir se deben tener en cuenta factores y en este sentido cada uno debe cumplir el su papel: el médico rehabilitador es el que diagnostica la discapacidad y prescribe el tratamiento (incluida una Prótesis), el fisioterapeuta es quien aplica el tratamiento físico, el terapeuta ocupacional es el que aplica un otro tipo de tratamiento encaminado a reeducar las actividades diarias, y el técnico ortopédico es el que construye o adapta lo que el médico ha prescrito.

El catálogo no es estático sino que va evolucionando. Yo me incorporé a la comisión de control del año 95, y desde entonces he seguido en el Ministerio como experta y aún sigo, porque siempre hay elementos que queden quedar obsoletos y hay que quitar y otros que se deben añadir. Es un catálogo financiado por fondos públicos y por tanto se debe invertir muy bien. Así por ejemplo con la revisión del 95 nos dimos cuenta que lo que más gasto generaba eran las plantillas, que tienen una eficacia muy discutible, por lo que esto es ajustó. Esta revisión implicó la modernización del catálogo, que se hizo de manera muy cuidadosa y seria. Cataluña y Valencia son las dos comunidades de España que más han trabajado en él, donde yo creo que se tiene un control de la prescripción más correcto y donde los pacientes tienen realmente lo necesitan.

(P): Entre el 2005 i el 2009 vas presidir la Societat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació (SCMFiR). Quin paper han tingut les societats científiques en tot això i quina va ser la teva experiència durant aquells 4 anys?

(A.C): Las sociedades científicas son muy importantes porque es donde recae la responsabilidad de hablar desde la especialidad en todos los ámbitos de la sanidad pública. Cuando el Departamento de Salud quiere hacer alguna revisión, poner en marcha un programa, etc., llama a las sociedades científicas en cada una de las especialidades. Por tanto. son las que promueven, adecuan, defienden y modernizan la especialidad que sea.

Mi experiencia fue muy buena. Entonces, el Departamento de Salud estaba dirigido por la Marina Geli que, además de creer mucho en la sanidad pública, se interesó por la discapacidad y la rehabilitación, por lo que tuvimos mucho contacto con ella. Aun nos encontramos en foros de discapacidad y siempre hablamos, porque terminamos teniendo una cierta relación. Trabajé en el Plan Director de las enfermedades reumáticas y del aparato locomotor, donde hubo de todo, porque siempre hay especialistas que quieren más protagonismo y eso siempre se debe gestionar, pero en conjunto la valoración que hago de la experiencia es buena y estoy satisfecha.

(P): En los últimos años ha habido muchos avances en el campo de la ciencia robótica aplicada a la Medicina y en la ingeniería biónica. ¿Cómo ves el futuro de la investigación en prótesis?

(A.C): Bueno, aquí en España, el tema de la protésica y la ortopedia nunca se había tomado de manera demasiado seria, en el sentido de que una prótesis puede ser más o menos funcional, pero no puede tener consecuencias graves como las que podría tener una cirugía o un fármaco. Con la llegada de la crisis, dado que la salud pública el capítulo de gasto en protésica es importante, se ve la necesidad de revisar si todo lo que se prescribe se prescribe correctamente, si es necesario y si lo hace quien sabe, en hospitales con suficiente conocimiento. Es decir, se revisa si se hace de una manera en la que los pacientes saquen el máximo rendimiento y, en definitiva, si se prescribe de manera rentable.

El tema de la investigación es un aspecto más reciente. En los últimos seis o siete años, en rehabilitación hemos hecho alianzas con los centros de investigación de las universidades, uniendo la clínica con el conocimiento de ingeniería, y hemos trabajado bastante en el campo de la realidad virtual. Así, en investigación vamos avanzando, pero aquí uno de los problemas principales es la financiación. Por ejemplo, en el campo de la prótesis está la endoprótesis, o la colocación de cabezales para poder ajustar la prótesis sin tener que hacer encajes, etc., todo ello son avances que en Suecia se hacen de manera más regular, pero que aquí cuesta más de llevar adelante.

(P): Desde la Asociación de Amputados de España (ANDADE) afirman que la sanidad española subvenciona prótesis muy básicas que no aportan la calidad de vida necesaria, y califican de imprescindible la financiación pública de prótesis más modernas, ligeras, no lesivas, tal como según afirman, pasa en todos los países europeos excepto en España y Portugal. ¿Cuál es su visión?

(A.C): Creo que es una afirmación muy "de titular" pero no creo que refleje la realidad. Creo que en España el paciente tiene un buen nivel de prótesis que no tiene que pagar, por lo que no estoy de acuerdo.

En Cataluña la administración abona el gasto de cada paciente directamente a la ortopedia, lo que supone una ventaja muy importante para el paciente, porque no tiene que avanzar dinero. Hay comunidades españolas donde el paciente lo debe avanzar y luego se le devuelve. También hay comunidades en las que, como están trabajando con precios de un catálogo de 2008, tienen que pagar una especie de plus para acceder a lo que les receta el médico. En resumen, aunque trabajamos con un catálogo de 2008 y las ortopedias hayan ido asumiendo gastos derivados de la antigüedad de las tarifas, el paciente tiene un buen nivel de prótesis. El Ministerio está haciendo una revisión a fondo desde el año 2012, lo que pasa es que por diferentes problemas políticos, etc., no lo ha terminado y hay comunidades que no han actualizado sus catálogos porque están pendientes de lo que diga el Ministerio. Lo que se prescribe si podría ser mejor, pero tampoco debemos olvidar que nuestro país no es un país rico, no produce petróleo ni nada que dé mucho dinero. Quizá si no hubiera tanta corrupción ni robo tendríamos más presupuesto para la sanidad, pero aun así, España es un país que se tiene que ajustar a sus ingresos y no podemos pensar que somos un país como Suecia con ocho millones de habitantes o como Noruega con siete millones de habitantes y petróleo.

Por otro lado hay cosas que no se explican. Aquí en Cataluña, a una chica amputada de extremidades superiores que era pianista, se le prescribió una prótesis biónica para que pudiera seguir tocando el piano. Esto no lo contempla el catálogo de ortoprótesis, pero esta chica tiene una prótesis biónica y no se lo ha pagado ella.

(P): Una de les primeras causas de amputación son los traumatismos. Recientemente, y por primera vez, una víctima de tráfico (Núria Planas) ha conseguido un acuerdo con la compañía del vehículo que la embistió, reconociéndole este derecho vitalicio. ¿Crees que este caso debería servir de precedente?

(A.C): Sí, debería ser siempre así. Años atrás todo el gasto producto de un accidente de tráfico era financiado por el sistema público de salud, porque los pacientes eran atendidos por la sanidad pública y porque nadie reclamaba que las compañías de seguros abonaran este gasto. Más adelante, los hospitales públicos comenzaron a pedirlo, y así las compañías comenzaron a facturar el gasto de este tipo de paciente, incluidas las prótesis.

Por otra parte pero, cuando había un accidente con consecuencias más graves, había un juicio a partir del cual se pagaba una indemnización al paciente para que pudiera hacer frente al gasto generado por su lesión. Y mucha gente se lo gastaba en otras cosas (pisos o coches, etc.), por lo que de la lesión se acababa haciendo cargo la sanidad pública. Para que esto no ocurra, se pide que compañía se haga cargo de la prótesis toda la vida, y en el caso de Nuria Planas ha sido así.

(P): Uno de los reclamos por parte de ANDADE es que los hospitales incluyan equipos multidisciplinares para atender a este colectivo. En marzo de ese mismo año, recibiste un homenaje por parte de la SCMFiR, que reconoció tu tarea como el activo que ha llevado Vall d'Hebron a ser reconocido como uno de los centros líderes en rehabilitación en Cataluña, en asistencia, docencia e investigación. Como jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación (hasta hace unos meses pero durante más de 10 años), ¿qué metas crees que se han conseguido en este aspecto?

(A.C): Vall d'Hebron tiene el servicio de rehabilitación más grande y completo de toda Cataluña y probablemente de toda España; pero la base de la rehabilitación son los equipos multidisciplinares, y en este sentido muchos servicios en España hace años que funcionan así.

En el tema concreto de los amputados, aunque hoy en día pueden ser tratados en cualquier hospital, hay algunos que están mucho más preparados que otros. Si un médico hace una prótesis cada seis meses la hará peor que uno que hace una cada tres días, y si además este médico dispone de todo el equipo adecuado, obviamente la prescripción de la prótesis y la atención será mucho más acertada. Si el profesional no está bien especializado en el tema, prescribe lo que le dice el técnico ortopédico, ya la hora de la verdad el paciente, a menudo no saca el rendimiento que debería sacar, por lo que éste acaba yendo a un centro de rehabilitación y el médico bien especializado le dice que su prótesis no está bien indicada. A menudo las prótesis deben cambiarse por una indicación incorrecta y esto supone un aumento innecesario del gasto público. Por ello, es muy importante que cada uno haga lo que sabe hacer, y que los médicos sólo intervengan cuando lo saben hacer. Creo que la administración es quien debe decir quién y quién no puede prescribir prótesis, porque hay hospitales que no reúnen las condiciones necesarias para que un paciente obtenga el máximo beneficio de su tratamiento.

(P): ¿En qué otros aspectos la medicina de la rehabilitación debería mejorar?

(A.C): Dentro de lo que son las funciones de los médicos rehabilitador - que son diagnosticar, prevenir y tratar la discapacidad- teniendo en cuenta todas las herramientas que tenemos a nuestro alcance, creo que habría que enriquecer y hacer uso de la relación médico - asociaciones de pacientes.

Desde hace 39 años me he dedicado a la espina bífida, una enfermedad congénita muy discapacitante, y eso me ha hecho tener mucha relación con asociaciones de pacientes catalanas, estatales e internacionales. Hoy en día las asociaciones de pacientes tienen más conocimientos, más organización y más solidez; creo que el trabajo conjunto médico-paciente es un buen tándem para obtener los mejores resultados y tratamientos para los pacientes que padecen una discapacidad.

El año pasado, cuando todavía estaba como jefe de servicio, hicimos la Jornada de las asociaciones y los rehabilitadores de accidentes, en la que profesionales de cada grupo de patologías y las asociaciones correspondientes nos dedicamos a exponer nuestra visión de los problemas en cada caso. Para mí, este es un ejemplo de cómo debemos trabajar, porque los médicos podemos hacer una labor educativa para los pacientes y los pacientes pueden transmitir sus dificultades y otros aspectos que ayudan a que la investigación se oriente mejor en su beneficio.

De hecho ya se está trabajando en esta dirección. Lo que pasa es que hay asociaciones más potentes que otras; la oncología es una especialidad detrás de la cual hay mucho dinero y búsqueda, y eso le genera muchas posibilidades. Pero otras patologías más minoritarias, para las que no hay tratamiento como es el caso de la espina bífida, siguen un camino más lento. Por eso creo que el médico rehabilitador debe estar a su lado.